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“我國濫用心臟支架的問題不容樂觀。國外很少有病人需要3個(gè)以上支架，可國內(nèi)不少病人被放了5-10個(gè)支架，這是明顯的過度醫(yī)療。”中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長胡大一教授曾以此為例，公開炮轟醫(yī)療器械領(lǐng)域的過度醫(yī)療。
近年來，醫(yī)院濫用醫(yī)療耗材的亂象頻發(fā)，產(chǎn)品從生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)入各家醫(yī)院，價(jià)格經(jīng)過層層加碼導(dǎo)致虛高，嚴(yán)重侵犯了患者的利益。
上海一家中小型醫(yī)療器械公司的總經(jīng)理毫不諱言醫(yī)療器械行業(yè)的暴利現(xiàn)狀，稱“現(xiàn)在做醫(yī)療器械生意，簡直像是合法地賣‘毒品’”。
暴利背后是隱秘而復(fù)雜的利益關(guān)系。一份業(yè)內(nèi)廣為流傳的報(bào)告顯示，在中間流通環(huán)節(jié)，即高值醫(yī)用耗材從出廠(或進(jìn)口)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售給患者，平均加價(jià)2-3倍，有些產(chǎn)品甚至多達(dá)十幾倍。
一位衛(wèi)生政策專家在接受記者采訪時(shí)直截了當(dāng)?shù)刂赋觯t(yī)院和生產(chǎn)企業(yè)之間已經(jīng)構(gòu)成一條灰色利益鏈，“企業(yè)定價(jià)越高，醫(yī)生為了獲得更多利益，就越愿意推薦這個(gè)產(chǎn)品。產(chǎn)品賣得好，醫(yī)院和企業(yè)都得利”。
然而，市場對這類醫(yī)用耗材有著剛性的需求，供需的不平衡和信息的不對稱，不僅導(dǎo)致患者缺乏話語權(quán)，有時(shí)就連醫(yī)院在采購時(shí)也難有議價(jià)能力。因此，醫(yī)用耗材特別是高值耗材，不但有“銷售的壟斷性”，也存在“消費(fèi)的被動(dòng)性”。
高值耗材的濫用沖動(dòng)
一提到治療心梗，人們自然而然地想到最為常見的高值醫(yī)療耗材——心臟支架，但很少有患者了解臨床上該植入多少個(gè)支架才合適，最為常見的耗材濫用也就出現(xiàn)在心臟支架上。在北京、濟(jì)南、成都等各地，都出現(xiàn)過患者該放一個(gè)支架，卻植入了三個(gè)、五個(gè)甚至十來個(gè)支架的濫用案例，也有本不適植入者被勸服放入支架的情況。
上海地區(qū)的一位王姓患者就告訴記者，本身患有嚴(yán)重心臟病的他經(jīng)過多個(gè)醫(yī)生三番五次的勸導(dǎo)，最終于2009年裝上了某知名外資企業(yè)的心臟支架。
“這類支架平均兩三年就要更換一次以保證作用，而每次更換動(dòng)輒都是三五萬元的費(fèi)用。然而，此后得到的實(shí)際效果卻并不明顯，這讓當(dāng)時(shí)迷信醫(yī)囑的我們非常驚訝。”王先生告訴記者，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)求醫(yī)才被一些醫(yī)務(wù)工作者告知，其本身的情況并不適合安裝心臟支架。“這典型就是過度醫(yī)療驅(qū)動(dòng)所致。”
支架濫用，促使國內(nèi)心臟手術(shù)市場增速驚人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年我國心臟介入手術(shù)的數(shù)量是2萬例，到2011年達(dá)到了40.8萬例，增長了二十多倍。對冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術(shù)的比例是7：1到8：1，在中國則高達(dá)12：1。
此外，心臟內(nèi)科醫(yī)療器械過度使用的案例近年來屢屢見諸報(bào)端。今年5月，四川綿陽市人民醫(yī)院超聲科前主任蘭越峰就因舉報(bào)其所在的醫(yī)院出于利益驅(qū)動(dòng)，向無需安裝心臟起搏器的病人“游說勸導(dǎo)”其使用而被醫(yī)院停職待崗。
價(jià)格虛高與利益鏈條
上述濫用案例的背后，是每多在病人身體內(nèi)安裝一副心臟支架，這個(gè)利益鏈條上的相應(yīng)環(huán)節(jié)都會各自按照比例獲得豐厚的回報(bào)。
一部分費(fèi)用，是給醫(yī)生的“公關(guān)費(fèi)”。據(jù)業(yè)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示：國產(chǎn)支架出廠價(jià)一般為3000元，賣到醫(yī)院價(jià)格漲到1.2萬元；進(jìn)口支架到岸價(jià)6000元，用在病人身上就上漲到近2萬元。一位不愿透露姓名的醫(yī)生坦言：“賣出一個(gè)支架，醫(yī)生能拿到10%至15%的回扣”。這意味著，每給病人放一個(gè)進(jìn)口支架，醫(yī)生至少能拿到2000元以上回扣，這是造成支架用量越來越大的主要原因。
除了心臟支架，“一臺美國品牌的彩色血流圖成像系統(tǒng)以98萬元賣給醫(yī)院，其中給予院長的回扣可能就達(dá)10萬元；而一臺價(jià)值160多萬元韓國產(chǎn)的三維多功能彩色多普勒超聲診斷儀，反饋給院長的感謝費(fèi)就高達(dá)30萬元。”上述醫(yī)生還向記者透露道。
而另一部分費(fèi)用，則用在了需要層層打通的流通環(huán)節(jié)上。和藥品銷售一樣，醫(yī)療器械的中間加價(jià)現(xiàn)象頗為嚴(yán)重。
一般來說，一款高值耗材從生產(chǎn)廠家出來再到某家醫(yī)院，要經(jīng)過一級代理、大區(qū)代理、省級代理等多個(gè)層級，每一次轉(zhuǎn)手的加價(jià)約有30%的利潤可賺，而價(jià)格越高的產(chǎn)品，加價(jià)后的獲利也更大。
廣東省物價(jià)局的一份調(diào)研報(bào)告顯示，在所有接受調(diào)查的醫(yī)院中，89%的醫(yī)院主要從批發(fā)企業(yè)購進(jìn)醫(yī)用耗材，11%的醫(yī)院分別從批發(fā)企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)同時(shí)購進(jìn)。絕大部分醫(yī)用耗材都要經(jīng)過批發(fā)商這一中間環(huán)節(jié)。而另一方面，流通領(lǐng)域的加價(jià)率和加價(jià)幅度都缺乏有效監(jiān)管。
采購窘境：失衡的地位
近年來，國家有關(guān)部門對于醫(yī)療器械定價(jià)過高、使用量過多的問題開始著力打擊。比如，由國家發(fā)改委牽頭，逐步對醫(yī)療器械價(jià)格開始了流通領(lǐng)域的摸底。但由于多種原因，導(dǎo)致此類動(dòng)作的實(shí)際效果并不理想。
一方面，由于該類產(chǎn)品種類繁多，名目龐雜，國家摸底得到的數(shù)據(jù)無法直接用于價(jià)格限制。早在2006年，發(fā)改委就加強(qiáng)植(介)入類醫(yī)療器械價(jià)格監(jiān)測和管理規(guī)則征求意見，稱大量醫(yī)療器械在流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)，價(jià)格嚴(yán)重虛高，并制定了相關(guān)加價(jià)策略，但此后并未下發(fā)正式稿。
此外，由于國內(nèi)企業(yè)的技術(shù)能力還未達(dá)到國際主流，部分高值耗材如植入心臟起搏器等，目前幾乎沒有國內(nèi)企業(yè)能夠生產(chǎn)。面對國外企業(yè)的技術(shù)壟斷和專利控制，醫(yī)院采購時(shí)幾乎沒有選擇權(quán)和議價(jià)權(quán)。在部分省市的招標(biāo)中，醫(yī)院和招標(biāo)部門就出現(xiàn)過價(jià)格談判“一分錢未降”的窘境。
因此，當(dāng)不少患者驚詫于這類產(chǎn)品價(jià)格水分如此之大時(shí)，卻在面對手術(shù)選擇時(shí)無可奈何地接受。“這類性命攸關(guān)的大手術(shù)，患者在知情權(quán)和權(quán)威性上都遠(yuǎn)遜于醫(yī)生。或許也正是出于這樣的考慮，醫(yī)療方才一再肆無忌憚地向患者展開過度醫(yī)療。”王先生坦言。
再“滅火”：定價(jià)博弈
2004年開始，原國家衛(wèi)生部曾啟動(dòng)各省市進(jìn)行醫(yī)療器械集中招標(biāo)采購的工作，一定程度上降低了其終端價(jià)格。但由于工作推進(jìn)困難，2008年衛(wèi)生部又將該權(quán)力收歸“國”有，直到2011年又再次下放到各省市。
今年9月1日，知名美資醫(yī)療器械公司強(qiáng)生成為該行業(yè)“中國首例縱向壟斷案”敗訴的企業(yè)，被判賠償53萬元。受理該案的上海高院最終審理認(rèn)為，強(qiáng)生公司在競爭不夠充分的醫(yī)用縫線市場具有很強(qiáng)的市場地位，“限制最低轉(zhuǎn)售價(jià)格”的行為排擠了有效率的經(jīng)銷商，不僅排除品牌內(nèi)價(jià)格競爭，還降低了品牌間的價(jià)格競爭。
“這一案例的特殊性在于，它給了業(yè)界一個(gè)處理的先例，為打破醫(yī)療器械壟斷定價(jià)帶來了轉(zhuǎn)機(jī)。打擊定價(jià)虛高之后，下一步如何撲滅過度醫(yī)療這把‘虛火’就會被提上日程。”一位國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)的負(fù)責(zé)人告訴記者。
如今看來，切斷醫(yī)療器械濫用的源頭戰(zhàn)爭已打響，但圍繞著醫(yī)療器械定價(jià)的各方博弈仍在艱難進(jìn)行中。
自2012年起，浙江等多個(gè)省市開始了新一輪高值耗材招標(biāo)采購，招標(biāo)后所有產(chǎn)品平均降幅達(dá)到15%以上。當(dāng)?shù)匾晃徽袠?biāo)負(fù)責(zé)人表示，“降價(jià)將是未來招標(biāo)永恒的主題”。不過，馬上就有不少供應(yīng)商以原有品種、規(guī)格廠家不生產(chǎn)為由，要求醫(yī)院以新的價(jià)格采購“新品種”，以達(dá)到變相漲價(jià)的目的。#p#分頁標(biāo)題#e#
“現(xiàn)在醫(yī)院進(jìn)購醫(yī)療器械基本是通過招投標(biāo)來進(jìn)行，但在私下里，廠家早已與醫(yī)院相關(guān)的負(fù)責(zé)人及個(gè)別醫(yī)生有過接觸，并給予提成，這里面的水很深。”有業(yè)內(nèi)人士在接受采訪時(shí)表示，有的醫(yī)生也會聯(lián)系熟悉的器械廠商，采取“跟臺”——即由廠商將所需的醫(yī)療器械直接送至手術(shù)臺上的方式，來避開醫(yī)院采購環(huán)節(jié)，以圖私下拿到更多回扣。
另一方面，通過合法途徑招標(biāo)降價(jià)后的品種，反而因?yàn)閮r(jià)格偏低難以在臨床上受到青睞，因?yàn)槭褂眉胁少徴袠?biāo)的藥品，醫(yī)生拿不到回扣，沒有動(dòng)力去推。這是導(dǎo)致集中采購招標(biāo)屢屢落空的重要因素。一位行業(yè)專家甚至直言：“凡是招標(biāo)中標(biāo)的產(chǎn)品，基本都死定了。招標(biāo)的藥品、醫(yī)療器械、耗材，都在醫(yī)院里推不出去。”
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