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編者按：晶狀體囊膜切開(kāi)是白內(nèi)障手術(shù)至關(guān)重要的一個(gè)步驟，與手術(shù)的成功與否密切相關(guān)。人工撕囊和激光撕囊相繼出現(xiàn)，究竟何者更加具有優(yōu)勢(shì)？眼科醫(yī)生們?cè)跀?shù)年的臨床與科研實(shí)踐中進(jìn)行了大量的探索，在這個(gè)研究過(guò)程中獲得了許多具有啟示性的結(jié)果。
手工撕囊?guī)?lái)的弊端——囊膜邊緣撕裂
現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)之父是法國(guó)人Jaques Daviel，他發(fā)明了白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，用膀胱鉗打開(kāi)晶狀體囊膜，然后取出被撕裂的囊膜，露出晶狀體核。這與近兩個(gè)世紀(jì)后Harold Ridley所使用的手術(shù)方式非常相似。
白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的發(fā)明者Charles Kelman想設(shè)計(jì)一個(gè)比較大的晶狀體囊膜開(kāi)口，能夠?qū)⒕铙w核推入到前房，但這是一個(gè)相當(dāng)粗糙的手術(shù)方法。Dick Kratz改進(jìn)為開(kāi)罐器式晶狀體囊切開(kāi)術(shù)，但仍然存在囊膜邊緣撕裂的問(wèn)題。
Howard Gimbel展示了完整的環(huán)形撕囊術(shù)，分為不同的節(jié)段完成，這些不同的節(jié)段都可以產(chǎn)生連續(xù)撕裂，且邊界完整。這種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保留了光滑的晶狀體囊膜開(kāi)口，這樣在植入人工晶體時(shí)，即使有較大的拉伸力量，也可以防止晶狀體在穿過(guò)撕開(kāi)的囊膜開(kāi)口處時(shí)，造成囊膜的再次撕裂。它保留了支撐帶，而且任何形狀的開(kāi)口都可以完成人工晶狀體的植入，甚至可以做成一個(gè)卵圓形或橢圓形的開(kāi)口。
與此同時(shí)，德國(guó)的Thomas Neuhann也在進(jìn)行同樣的研究，但他的做法截然不同。Neuhann首先在晶狀體囊膜上做一個(gè)T形切口，膀胱鉗通過(guò)這個(gè)開(kāi)口進(jìn)入眼內(nèi)，并逐漸形成兩個(gè)瓣，首先沿著向上的方向完成一半撕囊，然后再回到開(kāi)始撕囊的出發(fā)點(diǎn)，把另外一個(gè)瓣膜由襟翼向上拉到已經(jīng)完成撕裂的地方匯合。
撕囊新起點(diǎn)——激光撕囊手術(shù)
連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)已經(jīng)做了30多年，現(xiàn)在有了一種利用激光打開(kāi)晶狀體囊膜的新方法——利用LenSx飛秒激光。激光切開(kāi)晶狀體囊膜后，再用鑷子小心地取出。這個(gè)操作并不是很容易，但隨著現(xiàn)代激光的使用，可以塑造出游離的瓣膜。另一種方法是通過(guò)Catalys激光切開(kāi)晶狀體囊膜，使用與LenSx相似的手術(shù)方式進(jìn)行晶狀體囊膜切開(kāi)術(shù)。盡管這些飛秒激光晶狀體囊膜切開(kāi)術(shù)看起來(lái)比手工晶狀體囊膜切開(kāi)術(shù)更精確，布達(dá)佩斯的Zoltan Nagy和他的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，與手工手術(shù)相比，使用飛秒激光時(shí)，對(duì)瓣膜的尺寸和弧度準(zhǔn)確性的要求更高。
手工撕囊有何改進(jìn)之策？
有沒(méi)有辦法來(lái)改進(jìn)手工撕囊手術(shù)呢？Marie Jose Tassignon發(fā)明了一種環(huán)，將其放入眼睛內(nèi)，可以幫助眼科醫(yī)生來(lái)切開(kāi)晶狀體囊膜。另外，一些術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備包含平視顯示器，可以將晶狀體囊膜投射出來(lái)，以輔助眼科醫(yī)生手術(shù)，但即使如此，也很難獲得真正精確的程度。
激光撕囊與手工撕囊：孰優(yōu)孰劣？
如果激光撕囊比手工撕囊更精確，形成的晶狀體囊膜邊緣是否更加平滑？Brendan Vote和他在塔斯馬尼亞的團(tuán)隊(duì)報(bào)道了晶狀體囊膜邊緣的電子顯微鏡下的表現(xiàn)，它的外觀看起來(lái)很像一個(gè)微型開(kāi)罐器，上面有多個(gè)激光脈沖打的孔，但也有可能產(chǎn)生囊膜碎片。另一方面，人工撕囊術(shù)非常平滑和均勻，許多醫(yī)生也證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。激光撕囊和人工撕囊的重要性還有待進(jìn)一步觀察。
為了研究晶狀體囊膜邊緣在囊膜切開(kāi)術(shù)的力學(xué)構(gòu)造中的重要性，Abell等人報(bào)道了4000只眼的大規(guī)模研究，將飛秒激光手術(shù)與常規(guī)超聲乳化手術(shù)進(jìn)行了比較。他們的一個(gè)發(fā)現(xiàn)是：在完整的晶狀體囊膜切開(kāi)術(shù)中，手工撕囊對(duì)于減少前囊膜撕裂頗具優(yōu)勢(shì)。
也許冷激光會(huì)使手術(shù)更加順利，按照從豬的眼睛到人尸眼的順序進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。晶狀體囊切開(kāi)術(shù)進(jìn)行得非常迅速，可以看出當(dāng)晶狀體囊膜受到拉伸時(shí)，效果非常好。用電子顯微鏡檢查囊膜切開(kāi)術(shù)的邊緣時(shí)，與飛秒激光相比邊緣更光滑且沒(méi)有產(chǎn)生晶狀體囊膜碎片。到目前為止，冷激光晶狀體囊膜切開(kāi)術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床，且該激光設(shè)備體積小，可以安裝在操作顯微鏡的底部，并可與更智能化的術(shù)中導(dǎo)航設(shè)備結(jié)合，便于集中控制。這樣眼科醫(yī)生可以做一個(gè)精確的、可預(yù)測(cè)的激光晶狀體囊膜切開(kāi)術(shù)，并且囊膜邊緣更平滑。
伴隨著激光技術(shù)的不斷提升，晶狀體囊膜切開(kāi)術(shù)也日趨完善。在眼科醫(yī)生精湛的手術(shù)技術(shù)的配合之下，可以更加精準(zhǔn)地塑造出囊膜的形狀，為完成一臺(tái)完美的白內(nèi)障手術(shù)奠定可靠的基礎(chǔ)。
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