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本書(shū)作者有著(zhù)多年的事故調查與企業(yè)安全管理的實(shí)踐經(jīng)驗,為多家大型跨國企業(yè)提供安全管理與培訓服務(wù),本書(shū)內容有著(zhù)較強的針對性和實(shí)用性,對生產(chǎn)與安全管理人員的管理技能、意識和理念產(chǎn)生明顯影響,成為現代安全管理的必備工具書(shū)。
序III
前言
第1部分基礎知識14
1.1從何著(zhù)手15
1.1.2術(shù)語(yǔ)和定義17
1.1.3事故損失估算22
1.2法律法規與政策要求26
1.2.1國家政策與法律法規要求
1.2.2企業(yè)內部的事故管理要求42
1.3事故致因經(jīng)典理論58
1.3.1骨牌理論59
1.3.2軌跡交叉理論66
1.3.3綜合論事故模型67
1.3.4事故多重起因理論68
1.3.5Haddon 矩陣理論70
1.3.6Reason 瑞士奶酪模型71
1.3.7系統模型75
1.3.8人因因素理論78
1.4事故致因動(dòng)力與層級模型85
1.4.1系統動(dòng)力學(xué)模型85
1.4.2復雜的層級模型100
1.4.3重大事故層級模型101~ IX ~
第2部分事故調查組管理與運作106
2.1事故調查組107
2.1.1政府組織的事故調查107
2.1.2企業(yè)常見(jiàn)事故調查109
3.1.2有備無(wú)患111
2.1.3案例分析:美國能源部事故調查程序114
2.1.4事故調查人員的相關(guān)培訓114
2.2政府組織的事故調查常見(jiàn)流程118
2.3現場(chǎng)調查管理與控制技巧123
2.3.1六大步驟123
2.3.2現場(chǎng)控制124
2.3.3首次會(huì )議126
2.3.4收集證據與信息管理127
2.3.5內外部信息溝通.128
2.3.6初始分析128
2.3.7著(zhù)手編寫(xiě)報告129
2.3.8防范與整改措施.130
2.3.9結束調查130
2.4如何組織高效的事故調查131
2.4.1調查組內部運作.131
2.4.2計劃安排133
2.4.3團隊溝通與合作.138
2.4.4解決潛在利益沖突139
2.4.5確立信息使用和發(fā)布協(xié)議139
2.4.6向公眾媒體發(fā)布信息控制140
2.4.7進(jìn)程控制141~ X
第3部分現場(chǎng)調查(WHAT)143
3.1基本分析流程144
3.1收集證據(EVIDENCE)150
3.1.1證據收集與分類(lèi)150
3.1.2物證153
3.1.3圖片證據158
3.1.4人證159
3.1.5文件證據172
3.1.6何時(shí)結束174
3.2重構事故場(chǎng)景(HOW)
3.3證據收集卡(BLOCKS)175
3.4時(shí)間事件鏈(TIMELINE)177
3.5事件因果分析圖(CHART)180
3.5.1分析圖的作用與意義180
3.5.2構思與展示分析圖181
3.5.3因果推理189
3.3識別關(guān)鍵因素(CRITICAL FACTOR)180
3.3.1關(guān)鍵因素的幾個(gè)條件192
3.3.2事件因果分析圖法193
3.3.3應用專(zhuān)項分析方法197
3.3.4質(zhì)量保證203
第4部分根源分析(WHY)179
4.1根源分析(WHY)180
4.1.1綜合原因分析(RCA)206
4.1.2綜合原因分類(lèi)與掛圖208
4.1.3RCA 根源分析技巧210~ XI
4.1.4案例分析213
4.2防護屏障分析218
4.2.1防護屏障分析原理.218
4.2.2屏障分類(lèi)219
4.2.3防護屏障分析步驟.221
4.2.4行為、管理體系與文化225
4.2.5案例分析233
4.3變更分析235
4.3.1變更分析技術(shù)235
4.3.2變更分析原理236
4.3.3變更分析步驟239
4.3.4案例分析242
4.4樹(shù)分析–故障樹(shù)和解析樹(shù)244
4.4.1故障樹(shù)分析方法246
4.4.2解析樹(shù)分析方法252
4.4.3案例分析256
4.5人因分析257
4.5.1基本原理257
4.5.2人員行為與文化成熟度257
4.5.3人因失誤的基本類(lèi)型260
4.6其它專(zhuān)項分析方法262
4.6.1遵法與不符合分析法263
4.6.2時(shí)間損失分析法265
4.6.3事故事件整合矩陣分析法266
4.6.4故障模型及影響分析法267
4.6.5設計標準分析法270~ XII
4.6.6計算機分析與繪圖工具271
4.6.7案例分析274
第5部分完成報告與跟蹤整改(企業(yè)類(lèi))279
5.1提出整改方案280
5.1.1事故原因280
5.1.2整改方案280
5.1.3案例分析285
5.2事故報告與跟蹤整改.287
5.2.1事故報告287
5.2.2事故教訓通報293
5.2.3行動(dòng)跟進(jìn)步驟295
5.2.4事故趨勢分析295
第5部分完成報告與跟蹤整改(政府類(lèi))297
5.1起草結論和建議298
5.2準備最終調查報告301
5.3驗證分析和質(zhì)量評審308
5.4提交報告309
附錄310
附錄1:國家法律法規與政策311
附錄1.1生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例311
附錄1.2國務(wù)院法制辦等負責人答記者問(wèn)338
附錄1.3特別重大事故調查程序343
附錄1.4重大事故掛牌督辦的要求364
附錄1.5較大事故備案的要求366
附錄1.6安監總局對《條例》罰款處罰等規章的修改368
附錄1.7安監總局事故調查處理相關(guān)規定381~ XIII
附錄1.8安全生產(chǎn)事故信息報告的要求384
附錄2:表格388
附錄2.1事故調查設備檢查清單388
附錄2.2目擊者證詞和面談表393
附錄2.3收集證據399
附錄3:《根源分析術(shù)語(yǔ)表》410
附錄4:《根源分析》掛圖(表)429
參考文獻430
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